Triptorelina para uso en púberes con necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal / Triptorelin for use in puberty with need of hormonal therapy to achieve their free personal development

CONTEXTO: El Sistema de Salud Pública de Neuquén cuenta con Leuprolide en su Formulario Terapéutico Provincial (FTP) para tratamiento de estas indicaciones. Desde el Ministerio de Salud de Nación se comenzó a enviar Triptorelina, lo que motivó la realización del presente informe, buscando responder las siguientes preguntas: 1. ¿Es eficaz el tratamiento con triptorelina en púberes con necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal comparado con medicamentos alternativos disponibles en el FTP (leuprolide)? 2. ¿Es seguro el tratamiento con triptorelina en púberes necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal comparado con medicamentos alternativos disponibles en el FTP (leuprolide)? 3. ¿Cuál es el costo por tratamiento y el potencial impacto presupuestario del tratamiento con triptorelina a necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal? 4. ¿Cuál es el potencial impacto en la equidad de la incorporación de la tecnología? TECNOLOGÍA: Triptorelina es un análogo de la GnRH que se utiliza para inhibir el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal. MÉTODOS: un equipo multidisciplinario e independiente realizó una búsqueda sistemática de bibliografía científica priorizando la inclusión de revisiones sistemáticas y metanálisis, evaluaciones de tecnologías sanitarias e informes de seguridad, Guías de Práctica Clínica basadas en la evidencia que fueran independientes. RESULTADOS: No se encontraron comparaciones cabeza a cabeza entre Leuprolide y Triptorelina. Triptorelina ha demostrado eficacia en suprimir el eje hipotálamo-hipofiso-gonadal en púberes, tanto en aplicaciones mensuales y trimestrales. Presenta un perfil de efectos adversos similares a otros análogos disponibles en el Formulario Terapéutico Provincial. Es una medicación que no es de mayor costo a otros análogos disponibles en el Formulario Terapéutico Provincial. RECOMENDACIONES: Se recomienda la aprobación de Triptorelina para inhibición del eje hipotálamo-hipófiso-gonadal en puberes con necesidad de terapia hormonal para alcanzar su libre desarrollo personal. CONCLUSIONES: Se concluye que la triptorelina es eficaz y segura para inhibir el eje hipotálamo-hipófiso-gonadal. No se hallaron estudios en la bibliografía que comparen específicamente la triptorelina con los medicamentos disponibles en el FTP para esta indicación o población particular.. No representan una alternativa que implique mayores costos al sistema de salud de la Provincia de Neuquén, ni un potencial impacto negativo en la equidad.

Ivermectina para COVID-19 / Ivermectin for COVID-19

¿QUE SE SABE DE LA INTERVENCIÓN?: Ivermectina es un fármaco antiparasitario de amplio espectro aprobado por ANMAT (Disp. 8207/10 y posteriores) en vía oral como antiparasitario en el tratamiento de la oncocercosis, estrongiloidiasis intestinal y la escabiosis humana (sarna). También está aprobado por la FDA y EMA. La Ivermectina no está aprobada para el tratamiento de ninguna infección viral. En general, el fármaco se tolera bien a las dosis usuales (200 microgramos/kg de peso en dosis única). Se presenta en comprimidos de 6 mg y en gotas ( 1gota= 200 ugr). También se destina a uso veterinario. ¿QUÉ SE ESTA INVESTIGANDO EN RELACION A SARS-Cov-2 ?: Actualmente se está evaluando como un tratamiento potencial para COVID-19, debido a propiedades antiinflamatorias potenciales en estudios in vitro. Se ha demostrado que la ivermectina inhibe la replicación del SARS-CoV-2 en cultivos celulares.1, 2 Sin embargo, los estudios farmacocinéticos y farmacodinámicos sugieren que se necesitarían dosis de ivermectina hasta 100 veces más altas que las aprobadas para su uso en humanos para alcanzar las concentraciones plasmáticas necesarias para duplicar la eficacia antiviral del fármaco in vitro.3 Existen 51 estudios en marcha que incluyen Ivermectina en COVID-19, 2 de los cuales se encuentran en realización en Argentina . 4 (NCT04381884, NCT04529525). ¿QUÉ EXISTE SOBRE EFICACIA CLINICA- SEGURIDAD?: Una Actualización viva en curso de posibles terapias COVID-19, que incluye revisiones sistemáticas rápidas de OPS identificó 14 ensayos clínicos publicados sobre Ivermectina. Seis estudios incluyen como desenlace a la mortalidad por COVID: aún cuando los resultados de mortalidad sugieren una reducción con Ivermectina, (RR: 0.17 (CI 95% 0.08 - 0.33) N= 1195, la certeza de la evidencia es muy baja debido a limitaciones metodológicas y reducido número de eventos, riesgo de sesgo e imprecisión. Para el desenlace mejora clínica de síntomas (RR=1,25 CI 95% 1.02 - 1.53) N= 1041 en 6 estudios, la certeza de la evidencia es muy baja por las mismas razones. La evidencia nueva incorporada no es significativa. 5 El Panel de directrices para COVID de los NIH en EE.UU. establece que no hay evidencia para recomendar a favor o en contra el uso de Ivermectina en COVID_19. Se requieren ensayos clínicos de calidad. 6 (https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/statement-onivermectin/). En la Base de datos BRISA de ETS y RedArets se identificaron 4 Informes de ETS sobre Ivermectina 7,8,9,10. Todos coinciden en la recomendación de no uso de Ivermectina en la práctica clínica, debido a insuficiente y baja calidad de la evidencia.10 La Sociedad de Infectología de Argentina se ha posicionado en contra de la indicación de Ivermectina en pacientes con Covid-19. ¿QUÉ SE HA DIFUNDIDO en ARGENTINA?: En Argentina se ha presentado en redes sociales y webinars, un estudio observacional sobre 167 pacientes utilizando 4(cuatro) estrategias de tratamiento (ivermectina, dexametasona, enoxaparina inyectables y-aspirina oral, ventilación mecánica). En este estudio Ivermectina fue administrada vía oral (24 mg) los días 0 y 7 en pacientes con diferente nivel de riesgo. El estudio se encuentra disponible en el repositorio MedRxiv (sin revisión por pares)12, y sus resultados no han sido publicados a la fecha. ¿QUÉ CONDUCTA SE PUEDE RECOMENDAR A LOS EQUIPOS DE SALUD?: Hemos analizado la información recolectada y en base a la misma no es posible realizar una recomendación de indicación a favor o en contra de Ivermectina como profilaxis o tratamiento de la enfermedad por SARS-Cov-2, debido a insuficiente conocimiento sobre la intervención. La conducta a seguir en este caso basado en de los criterios de Uso Racional de Medicamentos, Seguridad de los pacientes y utilización de intervenciones en contexto de pandemia de OPS 15,16 , es que a la espera de resultados más sólidos sea utilizada en contexto de ensayos clínicos adecuadamente diseñados y éticamente aceptables.

Pirfenidona en adultos con fibrosis pulmonar idiopática leve a moderada / Pirfenidone in adults with mild to moderate idiopathic pulmonary fibrosis

CONTEXTO: La Fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad rara caracterizada por fibrosis intersticial pulmonar crónica y progresiva, impulsada por un epitelio genéticamente susceptible, en el que repetidas micro lesiones (infecciones, cigarrillo, tóxicos inhalados ambientales, reflujo gastroesofágico) en células epiteliales alveolares envejecidas y disfuncionales, son seguidas de proceso de reparación alterado y un desequilibrio entre mediadores pro fibróticos y antifibróticos. La progresión de la enfermedad se manifiesta a través del aumento de los síntomas respiratorios, el empeoramiento de los resultados de la prueba de función pulmonar, la disminución aguda de la respiración y la muerte. En el tratamiento se incluyen fármacos (N-acetilcisteína, prednisona, azatioprina) y estrategias no farmacológicas que incluyen rehabilitación pulmonar y trasplante pulmonar. PIRFENIDONA (ATC: L04AX05) es un antifibrótico aprobado para el tratamiento de la FPI leve a moderada en adultos. Se administra una dosis inicial máxima de 801 mg/día, hasta un máximo de 2.403/día en escalonamiento semanal. METODOLOGÍA: El objetivo del presente fue analizar la evidencia disponible sobre eficacia, seguridad de Pirfenidona en el tratamiento de la FPI leve a moderada y emitir una recomendación de cobertura. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistematizada, la que permitió hallar 47 documentos de los que se seleccionaron por criterios (completos, diseño) 21 para su análisis. Paralelamente se evaluó el impacto presupuestario para el Ministerio de Salud, y los impactos en la equidad y en la salud pública. RESULTADOS: Los desenlaces mortalidad y progresión de enfermedad (medidos en los cambios en la CVF) y la presencia de efectos adversos son críticos para el paciente y pertinentes para responder la pregunta de investigación y de cobertura. Pirfenidona reduce la mortalidad por todas las causas (RR: 0,53 IC 0,32-0,88, I2: 0%) y la mortalidad relacionada con la FPI (RR: 0,32, IC 0,14-0,75; I2: 0%) en la semana 52 siendo la calidad de la evidencia moderada para este resultado. Para progresión de la enfermedad, medidos en cambios en el 10% o mayor en la CVF, Pirfenidona reduce el deterioro del 10% o más de la CVF= RR: 0,63, (IC 0,47-0,85), calidad de evidencia moderada. Pirfenidona mejoró la Sobrevida Libre de Progresión a la semana 52 (RR: 0,83, IC, 0.74- 0,92). Pirfenidona no se asocia con efectos adversos graves (RR 1,02 IC: 0,93-1,11) en comparación con placebo, fotosensibilidad y el incremento en aminotransferasas son los más frecuentes (RR 2.26; IC 1.33-3.83), junto a síntomas gastrointestinales reversibles. La magnitud de los beneficios en el paciente tales como mortalidad y progresión de enfermedad es alta y este beneficio es menor a edad mayor de 75 años. El Impacto Presupuestario de incorporar a la cobertura es elevado. Posiblemente la asignación de recursos para el tratamiento sea una de las limitaciones más importantes para la utilización de este fármaco, en contextos críticos como es la crisis actúa por la pandemia Covid-19. El Impacto en la equidad y en la salud pública se ponderó como probablemente positivo y negativo respectivamente. CONCLUSIONES: Pirferidona disminuye la progresión de la enfermedad y la mortalidad en pacientes adultos con FPI leve a moderada (CVF entre 50 y 80%) hasta la semana 52 de administrado. EL COPTES recomienda el uso de Pirferidona en adultos hasta los 75 años diagnosticados con FPI leve a moderada, administrada progresivamente hasta un máximo de 2403 mg/día hasta la progresión de enfermedad (disminución absoluta del 10% o más de la CVF) y/o eventos adversos intolerables, con evaluación al paciente trimestralmente por especialista y equipo multidisciplinario, a fin de definir continuidad del tratamiento y/o establecer medidas alternativas. Pirfenidona no constituye un tratamiento curativo de la FPI. La participación y el desarrollo de resultados a partir de Ensayos Clínicos de sólido diseño debe ser considerada por el equipo terapéutico.

Cascos de ventilación no invasiva en pacientes con hipoxemia severa por COVID-19 / Non-invasive ventilation helmets in patients with severe hypoxemia due to COVID-19

CONTEXTO: Ante el avance de la pandemia COVID-19 muchas provincias argentinas se encuentran en el límite de saturación de su capacidad sanitaria, especialmente para los pacientes más críticos que requieren hospitalización, oxigenoterapia y asistencia respiratoria mecánica (ARM). Se han analizado distintas alternativas en los pacientes con hipoxemias moderadas a severas que no corrigen con máscara reservorio. METODOLOGÍA: Un equipo multidisciplinario e independiente de conflictos de interés con el proveedor de esta tecnología, y de tecnologías alternativas realizó una evaluación de tecnología sanitaria enfocada en responder las preguntas clínicas: 1. ¿Cuál es la eficacia de los cascos para ventilación no invasiva en los pacientes internados con COVID-19? 2. ¿Cuál es la seguridad de los cascos para ventilación no invasiva en los pacientes internados con COVID-19? 3. ¿Cuál es el costo y la factibilidad de incorporar cascos para ventilación no invasiva en los pacientes internados con COVID-19? 4. ¿Cuál es el potencial impacto en la red prestacional pública de los cascos para ventilación no invasiva en los pacientes internados con COVID-19? Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se dio prioridad a las Revisiones Sistemáticas (RS), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas (EE), guías de práctica clínica (GPC), políticas de cobertura (PC) de diferentes sistemas de salud, ensayos clínicos aleatorizados (ECA), y estudios observacionales, desde 2000 hasta agosto 2020 sin ninguna restricción de idioma. RESULTADOS: Descripción de la Tecnología: Este informe se centra en el casco marca ECLERIS, por tratarse de un dispositivo médico "de pared" que no requiere equipamiento mecánico complejo, por ser fabricado en Argentina, cuenta con autorización de la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), y su adquisición es más factible en el contexto de pandemia. Tecnologías Alternativas: En el presente informe la tecnología no se compara con equipos de ARM, sino con la mejor alternativa disponible cuando estos ya no se encuentran disponibles, qué es escenario asumido. Estas alternativas pueden ser aquellos dispositivos que ofrecen oxígeno suplementario a presión atmosférica (máscaras y máscaras reservorio). No se compara en este caso la VNI con el respirador, ya que en este escenario se asume agotada la capacidad de respiradores. Pese a lo cual se incluirán en las búsquedas y análisis de estudios o guías que analicen la comparación entre VNI y ARM para buscar información sobre seguridad. Acerca del contexto, se analiza su utilización en salas de internación, guardia de emergencias y derivaciones en ambulancia. CONCLUSIÓN: La mayoría de las autoridades sanitarias recomiendan, cuando está disponible, la intubación precoz y ARM en los pacientes con neumonía grave y SDRA por COVID. Al analizar la eficacia en los pocos estudios identificados (de baja calidad), estos preferencian la VNI en contraposición a la intubación temprana, basada en evidencia indirecta (proveniente de pacientes con SARS y MERS) y en un estudio descriptivo de SARS-Cov2. En esos contextos mostrarían disminución de la mortalidad, aunque es necesario realizar más estudios. En el presente informe los cascos de VNI tipo ECLERIS no se comparan con equipos de ARM, sino con la mejor alternativa cuando estos ya no se encuentran disponibles, que es el escenario asumido y esperado. Estas alternativas pueden ser aquellos dispositivos que ofrecen oxígeno suplementario a presión atmosférica (máscaras y máscaras reservorio). La capacidad de limitar el tratamiento a pacientes seleccionados puede amplificar los beneficios potenciales reduciendo la tasa de fracaso. Si la combinación de hCPAP y la posición prona redujera la tasa de intubación, el sistema de salud podría mejorar la asignación de camas de UCI, otorgando un mejor tratamiento a todos los pacientes que necesitan asistencia ventilatoria.

Uso de favipiravir en COVID-19 / Use of favipiravir in COVID-19

INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN: El 31 de diciembre de 2019, la Oficina de la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) en China fue informada de casos de neumonía de etiología desconocida detectada en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei de China. Desde el 31 de diciembre de 2019 hasta el 3 de enero de 2020, las autoridades de China notificaron a la OMS un total de 44 pacientes con neumonía de etiología desconocida1. Durante este período informado, el agente causal no fue identificado. El 9 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae, que fue denominado "nuevo coronavirus", 2019- nCoV2. Posteriormente el virus ha sido denominado como SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Síndrome Coronavirus 2) y la enfermedad se denomina COVID-19 (Coronavirus Disease 2019)3. El 30 de enero la OMS declaróel brote de SARS-CoV-2 en China Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional3. La secuencia genética del virus fue compartida por las autoridades chinas el 12 de enero. El propósito de esta evaluación es analizar la eficacia y la seguridad de FAVIPIRAVIR en los pacientes adultos con COVID-19. La evaluación de la calidad de la evidencia se realizó según metodología GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation) y luego se confeccionará un perfil de evidencia utilizando el software GRADEpro®. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: El FAVIPIRAVIR es un derivado de la pirazina carboxamida (6-fluoro-3-hidroxi-2-pirazinacarboxamida), un nuevo tipo de inhibidor de la ARN polimerasa dependiente de ARN19,20. Actúa como un profármaco, ejerciendo su amplia actividad antiviral principalmente a través de su metabolito activo, el T-705 ibofuranosiltrifosfato (T-705RTP), el fármaco activo se genera intracelularmente a través de la fosforilación de varias quinasas. El FAVIPIRAVIR es activo contra una amplia gama de virus de la gripe, incluidos A (H1N1) pdm09, A (H5N1) y el virus aviar A (H7N9). METODOLOGÍA: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia actualizada de la eficacia y la seguridad de la FAVIPIRAVIR en el tratamiento de pacientes adultos con infección por COVID-19. RESULTADOS: Los informes de evaluación de tecnología de salud, revisiones sistemáticas y meta-análisis se presentarán primero, seguidos por ensayos controlados aleatorios, no estudios aleatorizados y guías de prácticas clínicas basadas en evidencia. Ante la posibilidad de falta de información o resultado en punto final en alguno de los estudios secundarios analizados, se decidió ir a la fuente de los estudios primarios para recuperar dicha información. Se han recuperado tres ECA y 2 informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias26,27 que evalúan el favipiravir. Dos ECA fueron demasiado pequeños para medir los efectos sobre la mortalidad por todas las causas, ya que no se produjo ninguna muerte en cualquiera de los brazos del ensayo durante la duración de seguimiento relativamente corta. CONCLUSIONES: Se propone que favipiravir podría integrarse en un ARN viral naciente, o puede funcionar uniéndose a dominios de polimerasa conservados, evitando así la incorporación del nucleótido para replicar y transcribir ARN viral.Estudios in vitro indicarían que existe cierta plausibilidad biológica que apoya el uso de Favipiravir. La evidencia indirecta muestra que ha sido usado en el tratamiento de otras infecciones virales (Ebola, influenza) con resultados contradictorios. Para el tratamiento de la COVID-19 la evidencia disponible actualmente es insuficiente para recomendar o no su uso. Existen algunas consideraciones acerca de la dosis necesaria para alcanzar una biodisponibilidad adecuada y la misma no está apropiadamente definida para esta indicación específica. Su costo de fabricación bajo y la probabilidad de ser producido con cierta facilidad lo hacen una opción atractiva desde este punto de vista. Existen estudios en marcha que pueden modificar la evidencia actual.

Selexipag para el tratamiento de la Hipertensión Pulmonar / Selexipag for the treatment of Pulmonary Hypertension

CONTEXTO: La HAP es una condición crónica progresiva de baja incidencia, estimada en 2,4/1mill./año y una prevalencia de 15casos /mill.hab/año por lo que se la considera una enfermedad rara. Los síntomas más comunes son disnea, dolor torácico, fatiga y síncope. Presenta una elevada mortalidad y su sobrevida alcanza 2,8 años en adultos sin tratamiento. El objetivo terapéutico del abordaje de la enfermedad es mejorar la función pulmonar, alcanzando una clase funcional I, ya que las clases funcionales III y IV se asocian con un riesgo medio y elevado de muerte. Los datos de incidencia en Argentina provienen de un estudio realizado en base a datos del Censo 2001 y proyecciones en el que se identificó una tasa de mortalidad de 1.39 y 2.39 muertes/millón habitantes (promedio 76 muertes/año); con un predominio sexo femenino (1.76 a 3.16/millon) en comparación con los varones (0.9 a 2.11/millón). los tratamientos disponibles los mismos abarcan medidas terapéuticas generales, fármacos inespecíficos (diuréticos, anticoagulantes, oxigenoterapia y fármacos específicos como Bloqueantes de los canales del Ca, Antagonistas de los receptores de endotelina, Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5(IP-5), Análogos de Prostaciclina. Selexipag (ATC: B01AC27), es un agonista del receptor IP de prostaciclina, activa la vía IP2, produciendo relajación de las Células del Músculo Liso Arterial Pulmonar. Se administra una dosis inicial de 200 mcg dos veces al día, hasta un máximo de 1600 mcg dos veces al día, en escalonamiento semanales. METODOLOGÍA: El objetivo del presente fue analizar la evidencia disponible sobre eficacia, seguridad de Selexipag en el tratamiento de Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP)y emitir una recomendación de cobertura. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistematizada, la que permitió hallar 33 documentos de los que se seleccionaron por criterio (completos, diseño) 17 para su análisis. Paralelamente se evaluó el impacto presupuestario para el Ministerio de Salud, y los impactos en la equidad y en la salud pública. La calidad de la evidencia disponible para la droga es moderada (ensayos clínicos vs placebo, no existen comparaciones directas, desenlaces combinados). La magnitud de los beneficios en el paciente tales como mejora en la Clase funcional, mortalidad y sobrevida es ESCASO ó nulos, según la evidencia analizada. Selexipag en pacientes con HAP I; clase funcional II-III combinado con tratamiento con ARE e IP-5 versus placebo, considerando el desenlace combinado de mortalidad, hospitalización, necesidad de oxígeno, alcanza la línea de no efecto frente a placebo (tto. Habitual). Selexipag mostró mayor incidencia de efectos adversos, tales como dolor de cabeza, mandíbula y extremidades y mialgias. Selexipag en pacientes con HAP I; clase funcional II-III como monoterapia, tiene bajo nivel de evidencia y presentaría mayor mortalidad que los tratamientos habituales. Selexipag no presentó evidencias importantes en términos de la superficie bajo la curva acumulada, salvo la resistencia vascular pulmonar , en un metaanálisis en red. Selexipag no se encuentra recomendado en varios países ni en guías de práctica clínica. Los sistemas de salud que lo cubren, lo indican como tratamiento de 3°línea luego de la combinación de ARE e IP-5, con arreglo de precio por su elevado impacto económico. El Impacto Presupuestario de incorporar a la cobertura es elevado. El Impacto en la equidad se ponderó como probablemente negativo toda vez que el beneficio clínico no permitiría beneficiar a la población destinataria. El impacto en la salud pública resulta negativo por no permitir ganancias en salud en términos poblacionales. Conclusiones: Escaso beneficio clínico de Selexipag en el tratamiento de la HAP I, Clase funcional II-III, junto a impactos negativos en demás aspectos valorados, no permiten recomendar la inclusión a la cobertura del Ministerio de Salud. Asegurar la continuidad de los tratamientos como ARE, Bloq.Calcio, IP-5 como el resto de las medidas de apoyo a los pacientes para evitar la progresión de la enfermedad, resulta clave. Se establece revisar la evidencia para la droga en el término de un año, ante nueva información disponible o al requerimiento de profesionales, pacientes, productores y/o gestores.

Selexipag para el tratamiento de la Hipertensión Pulmonar / Selexipag for the treatment of pulmonary hypertension

CONTEXTO: La HAP es una condición crónica progresiva de baja incidencia, estimada en 2,4/1mill./año y una prevalencia de 15casos /mill.hab/año por lo que se la considera una enfermedad rara. Los síntomas más comunes son disnea, dolor torácico, fatiga y síncope. Presenta una elevada mortalidad y su sobrevida alcanza 2,8 años en adultos sin tratamiento. El objetivo terapéutico del abordaje de la enfermedad es mejorar la función pulmonar, alcanzando una clase funcional I, ya que las clases funcionales III y IV se asocian con un riesgo medio y elevado de muerte. Los datos de incidencia en Argentina provienen de un estudio realizado en base a datos del Censo 2001 y proyecciones en el que se identificó una tasa de mortalidad de 1.39 y 2.39 muertes/millón habitantes (promedio 76 muertes/año); con un predominio sexo femenino (1.76 a 3.16/millon) en comparación con los varones (0.9 a 2.11/millón). los tratamientos disponibles los mismos abarcan medidas terapéuticas generales, fármacos inespecíficos (diuréticos, anticoagulantes, oxigenoterapia y fármacos específicos como Bloqueantes de los canales del Ca, Antagonistas de los receptores de endotelina, Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5(IP-5), Análogos de Prostaciclina. Selexipag (ATC: B01AC27), es un agonista del receptor IP de prostaciclina, activa la vía IP2, produciendo relajación de las Células del Músculo Liso Arterial Pulmonar. Se administra una dosis inicial de 200 mcg dos veces al día, hasta un máximo de 1600 mcg dos veces al día, en escalonamiento semanales. METOLODOGÍA: El objetivo del presente fue analizar la evidencia disponible sobre eficacia, seguridad de Selexipag en el tratamiento de Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP)y emitir una recomendación de cobertura. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistematizada, la que permitió hallar 33 documentos de los que se seleccionaron por criterio (completos, diseño) 17 para su análisis. Paralelamente se evaluó el impacto presupuestario para el Ministerio de Salud, y los impactos en la equidad y en la salud pública. La calidad de la evidencia disponible para la droga es moderada (ensayos clínicos vs placebo, no existen comparaciones directas, desenlaces combinados). La magnitud de los beneficios en el paciente tales como mejora en la Clase funcional, mortalidad y sobrevida es ESCASO ó nulos, según la evidencia analizada. Emitir una recomendación de cobertura para pacientes de la provincia de Mendoza. RESULTADOS: Se incluyeron 4 Ensayos clínicos, una Revisión sistemática y un metaanálisis en red. CONCLUSIONES: Escaso beneficio clínico de Selexipag en el tratamiento de la HAP I, Clase funcional II-III, (sección 9-f) junto a impactos negativos en demás aspectos valorados, no permiten recomendar la inclusión a la cobertura del Ministerio de Salud. Asegurar la continuidad de los tratamientos como ARE, Bloq.Calcio, IP-5 como el resto de las medidas de apoyo a los pacientes para evitar la progresión de la enfermedad, resulta clave. Se establece revisar la evidencia para la droga en el término de un año, ante nueva información disponible o al requerimiento de profesionales, pacientes, productores y/o gestores.

Benznidazol en adultos con infección crónica por trypanosoma cruzy, con/sin patología demostrada / Benznidazole in adults with chronic infection by Trypanosoma cruzy, with / without proven pathology

CONTEXTO: La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una parasitosis sistémica crónica, de transmisión vectorial y endémica. La infección por T. cruzi evoluciona en dos fases: aguda y crónica. El objetivo del tratamiento en la fase aguda es reducir la parasitemia. Durante la fase crónica, la infección es detectable por métodos serológicos y moleculares. El 30% de las fases crónicas evolucionan a patología demostrable. La eficacia de los tripanocidas para la fase crónica en relación a la patología cardíaca que se desarrolla es controversial, y constituye un punto de incertidumbre en la decisión clínica. El tratamiento tripanocida está constituido por dos drogas: Benznidazol y Nifurtimox. El tratamiento debe prolongarse por 60 días y los efectos adversos son frecuentes, sobre todo con la mayor edad de los pacientes. OBJETIVO: Evaluar eficacia y seguridad de benznidazol en el tratamiento de la miocardiopatía chagásica en pacientes con chagas crónico. METODOLOGÍA: Se formuló una pregunta P.I.C.O. con la siguiente población como foco: pacientes 19- 55 años con chagas crónico (serología positiva) con o sin patología cardíaca demostrada, dado que en la provincia de Mendoza, por su situación epidemiológica respecto a Chagas, se plantea por parte los equipos de salud la necesidad de incorporar el tratamiento médico ya que los pacientes además sufren estigmatización entre otras cosas, por la presencia de la enfermedad. Se realizó una búsqueda electrónica de publicaciones en idiomas inglés y español. Se priorizó en ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas, metanálisis y Evaluaciones económicas, Guías de práctica clínica e Informes breves o completos de T.S. El Comité Provincial de Tecnologías Sanitarias (CoPTeS) en reunión plenaria convocó a infectólogos de los hospitales de Mendoza, a fin de presentar los hallazgos y conocer su perspectiva. EL CoPTeS ha considerado que en lo relativo a impacto en la Salud Pública, dado que el perfil epidemiológico de la enfermedad de Chagas a cambiado en Argentina y en Mendoza, con la transmisión congénita como la principal vía de incidencia, sobre la transfusional y la vectorial, la atención de pacientes serológicos positivos en el rango de 19- 50 años, permitiría disminuir la incidencia. CONCLUSIONES: EL CoPTeS sugiere la indicación e incorporación de Benznidazol en el tratamiento de los pacientes con Chagas crónico en la provincia de Mendoza bajo todos los criterios del presente informe: pacientes de 19-55 años de edad con Chagas crónico sin daño cardíaco específico determinado por prueba de laboratorio (ELISA ó IFI ) y que hayan recibido de su médico tratante adecuada información sobre los efectos y riesgos del tratamiento, mediante: establecimiento de un proceso de decisiones compartidas acerca del tratamiento y sus efectos (documentando en historia clínica), acuerden un seguimiento estricto del paciente durante el tratamiento (semanal), suscriban y reciban una Hoja de información al paciente y Formulario de Consentimiento Informado; pacientes mujeres en edad fértil no embarazadas, que se encuentren en fase crónica de la infección, conformar además un Registro Provincial de los pacientes en sistema adecuado a tal fin (electrónico), especificando respuesta al tratamiento y variables de seguridad y eficacia.(AU)

Actualización en anovulatorios orales combinados (AOC) / Update on combined oral anovulatory (AOC)

INTRODUCCIÓN: La anticoncepción, es única entre las intervenciones médicas por sus beneficios potenciales en la salud de las mujeres. Usar métodos eficaces y seguros, reduce la mortalidad materna, da libertad, calidad de vida y mejora la salud y sobrevida de los niños. Prevenir embarazos no planeados es una prioridad para Salud Pública. Por tratarse de una medida preventiva y de uso masivo, deben seleccionarse las prácticas con el mejor balance riesgo/beneficio. Los Anovulatorios Orales combinados (AOC), son los más usados y conocidos en nuestro país. ANTICONCEPCIÓN CON AOC: Es la anticoncepción con píldoras orales que contienen etinil estradiol (EE) combinado con un progestágeno en diferentes formulaciones. Los progestágenos existentes son: norgestrel y levonorgestrel, Desogestrel, Norgestimato, Gestodeno, Drospirenona y los más recientes: Dienogest, Nomegestrol y norelgestromin. AOC DISPONIBLES EN ARGENTINA: La mayoría de las formulaciones contienen EE más levonorgestrel, EE más desogestrel, EE más gestodeno, EE más norgestimato y EE más drospirenona en preparados monofásicos (la misma dosis todos los comprimidos) y bifásicos, trifásicos y multifásicos. Actualmente han sido autorizados para su comercialización en nuestro país, nuevos AOC conteniendo estrógenos diferentes del EE. Los estrógenos usados son: de Estradiol y 17 beta estradiol junto a dos nuevos progestágenos el Dienogest y el nomegestrol. Su efectividad anticonceptiva está probada pero sus perfiles de seguridad no han sido establecidos aún con respecto al EE. RIESGOS PARA LA SALUD: Los riesgos severos para la salud de los AOC están representados por incremento de trombosis venosa profundas y trombosis arteriales. Existe un aumento pequeño del RR de cáncer de mama y cáncer de cuello uterino.4,5. El riego absoluto de trombosis es pequeño, pero es mucho menor en las no usuarias o en las usuarias de progestágenos solos. El riego de trombosis también está asociado al tipo de progestágeno usado, es claramente menor con Levonorgestrel y noretisterona que con cualquiera de los otros progestágenos. BENEFICIOS NO ANTICONCEPTIVOS PARA LA SALUD: Se asocian a reducción del riesgo de cáncer de endometrio y cáncer colorrectal y varios efectos beneficiosos no contraceptivos como: regulación del ciclo con patrones de sangrado menores y predecibles, disminución del dolor menstrual y efectos beneficiosos en el síndrome de ovario poliquístico y la endometriosis. CRITERIOS DE ELEGIBILIDAD: Son los criterios establecidos por La OMS para determinar quiénes pueden o no usar determinados métodos de contracepción según algunas características personales (edad, estado puerperal, etc.) o condiciones de salud. PROVISIÓN Y ACCESIBILIDAD: Los AOC con mejor relación riesgo/beneficio se encuentran en el Formulario Terapéutico Provincial de Neuquén y están disponibles en los centros de salud.

Terapia biológica para el tratamiento de artritis reumatoide / Biological therapy for the treatment of arthritis rheumatoid

CONTEXTO: La artritis reumatoide (AR) es una condición crónica y progresiva que se caracteriza por la inflamación del tejido sinovial de las articulaciones. Puede causar sensibilidad y rigidez en las articulaciones, su destrucción progresiva y síntomas que incluyen dolor y fatiga. Su tratamiento implica un diagnóstico precoz e iniciar el tratamiento lo antes posible para evitar el daño articular y disminuir el deterioro en la calidad de vida. El objetivo del tratamiento debe ser alcanzar rápidamente la remisión clínica de la enfermedad y cuando no es posible, lograr la mínima actividad de la enfermedad. OBJETIVO: Analizar la evidencia disponible acerca del tratamiento de AR con medicamentos biológicos. Establecer una recomendación de diagnóstico, tratamiento y cobertura en pacientes con AR candidatos a terapia biológica. METODOLOGÍA: Se formuló una pregunta P.I.C.O. con la siguiente población como foco: pacientes con artritis reumatoide moderada / severa refractaria a DMARDs (Drogas modificadoras de la Artritits Reumatoide) no biológicos. Se realizó una búsqueda bibliográfica destinada a recuperar Guías de prácticas clínicas, Revisiones sistemáticas, informes de Evaluación de tecnologías sanitarias (ETS), Evaluaciones Económicas y/o recomendaciones de cobertura sobre drogas biológicas para el tratamiento de AR durante el período 2013-2019. Además, se planteó una estrategia para ponderar y calificar la evidencia hallada (Revisiones Sistemáticas) y de vincular la misma con la práctica clínica. El Comité Provincial de Tecnologías Sanitarias (CoPTeS) convocó a reumatólogos e inmunólogos de los hospitales de Mendoza, a fin de conocer su experiencia. Para tal fin se diseñó una planilla, que permitía a los especialistas, ponderar cuatro aspectos relevantes de la terapia: efectividad, seguridad, adherencia y costos. RESULTADOS: Se hallaron 35 documentos. Se priorizaron revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica. En segundo plano se priorizaron informes de ETS, evaluaciones económicas y políticas de cobertura de países similares. Estos hallazgos se presentaron a los especialistas convocados. Golimumab y Tocilizumab cumplen con el mejor esquema de valoración en evidencias y preferencias clínicas (valoración de especialistas), como también de costos del tratamiento, asequible por el Ministerio de Salud, Desarrollo Social y Deportes (MSDSyD). CONCLUSIONES: El COPTES sugiere la cobertura de Golimumab y Tocilizumab para el tratamiento de AR refractaria bajo los criterios de inclusión: Pacientes adultos con AR Activa (DAS28-4 ≥ a 5,1) y Refractaria (a 3 medicamentos no biológicos, incluidos metrotexate y leflunomida, a dosis máximas, durante 6 meses) atendidos en establecimientos del MSDSyD con cobertura estatal exclusiva. El Comité debatió acerca de la importancia de que las drogas de primera línea estén disponibles para la prescripción de manera de evitar la progresión de las lesiones. El presente documento queda sujeto al uso del correcto criterio clínico y de gestión sanitaria que se maximicen los beneficios en toda la población bajo cobertura del Ministerio de Salud.(AU)

Eculizumab para el tratamento farmacològico del síndrome urèmico hemolìtico atìpico / Eculizumab for pharmacological treatment of atypical hemolytic uremic syndrome

TECNOLOGÌA EVALUADA: Eculizumab, anticuerpo monoclonal recombinante humanizado, es una IgG2/4k con elevada afinidad por la molécula de C5. Uniéndose a dicha molécula, bloquea su escisión en C5a (potente anafilotoxina) y sobre todo en C5b, evitando de esta manera la formación del complejo de ataque de membrana (C5b-C9), responsable final del daño endotelial que genera el desarrollo de MAT en los pacientes con SHUa. Fue aprobado por la FDA para el tratamiento del SHUa en el año 2011. En Argentina, la ANMAT (Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica) permite la administración de esta droga bajo la modalidad de uso compasivo. Eculizumab es considerado por la FDA (Food and Drugs Administration) como una "droga huérfana". La FDA, a través de su Oficina de Desarrollo de Productos Huérfanos (OOPD), otorga el estatus de huérfano a medicamentos y productos biológicos que están destinados al tratamiento, diagnóstico o prevención seguros y eficaces de enfermedades o trastornos raros que afectan a menos de 200.000 personas en los EE. UU. La designación de medicamento huérfano proporciona al desarrollador de medicamentos ciertos beneficios e incentivos, incluido un período de exclusividad de comercialización si finalmente se recibe la aprobación regulatoria para la indicación designada. DESCRIPCIÒN DE LA ENFERMEDAD BLANCO DE LA DROGA: El síndrome urémico hemolítico atípico (SHUa) es una enfermedad muy rara que se desarrolla debido a desregulaciones de la vía alternativa del complemento que dan como resultado una activación incontrolada del complemento. El síndrome urémico hemolítico (SHU) es una entidad clínica caracterizada por la presencia de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática y daño renal, demostrando el estudio histológico la presencia de microangiopatìa trombótica (MAT). Tradicionalmente el SHU ha sido clasificado en 2 formas: -SHU típico, que ocurre más frecuentemente en niños y es debido mayoritariamente a infecciones entéricas por bacterias productoras de toxina Shiga. -SHU atípico (SHUa) , que se asocia en el 50-60% de los pacientes con mutaciones en genes del sistema del complemento y que tiene un peor pronóstico, causando en la mayoría de los pacientes una insuficiencia renal crónica terminal. En el trasplante renal, el SHU se manifiesta como consecuencia de la recurrencia del SHUa o como un proceso de novo postrasplante. LA INCIDENCIA DEL SUH ATÌPICO: Puede ocurrir en adultos y niños y, en aproximadamente la mitad de los pacientes, mutaciones en el complemento. Se han identificado genes reguladores y / o la presencia de anticuerpos neutralizantes. La incidencia estimada de SHUa es de 1 a 2 pacientes por millón de habitantes por año. En Europa, la incidencia notificada osciló entre 0,23 y 1,9 por millón anual en la población. En Australia, el único estudio identificado se realizó en pediatría, se notificaron 14 casos con una incidencia calculada de 0,44 por millón al año. METODOLOGÌA: Preguntas de investigación 1. ¿Cuál es la eficacia clínica y seguridad de eculizumab para pacientes con riñón nativo y Síndrome urémico hemolítico atípico (SHUa)? BÚSQUEDA: Se realizó una búsqueda bibliográfica limitada sobre recursos clave PubMed, The Cochrane Biblioteca, bases de datos del Centro de Revisión y Difusión (CRD) de la Universidad de York, Canadá y las principales agencias internacionales de tecnología de la salud. No se aplicaron filtros metodológicos para limitar la recuperación por tipo de publicación. La búsqueda se limitó a documentos en inglés publicados entre el 1 de enero de 2013 y 15 de Agosto de 2020. RESULTADOS: Revisiones sistemàticas y metaanálisis, Ensayos clìnicos randomizados, Estudios no randomizados, Guìas de pràctica clìnica basadas en evidencia, Evaluaciones de tecnologías sanitarias, Otra evidencia disponible: Estudios observacionales, reportes de casos y series de casos. EXPLICACIONES: a. Open label, una sola rama, sesgo de reporte. b. Escaso número de pacientes y eventos. c. Los estudios de intervención fueron realizados por la misma empresa y mismo grupo de investigadores.

Terapia anti PD1 en el tratamiento de linfoma de Hodgkin y no Hodgkin: revisión rápida / Anti PD1 therapy in the treatment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: rapid review

INTRODUCCIÓN: Los linfomas son un conjunto de neoplásicas hematológicas originadas en el sistema linfático y podemos dividirlos en dos grandes grupos. Por un lado, el linfoma de Hodgkin (LH) que es una neoplasia de tipo linfoproliferativa B clonal, potencialmente curable y que en Argentina durante 2018, según el observatorio global de incidencia de cáncer de la IARC, se detecta una incidencia de 1,7 casos de LH por cada 100.000 habitantes, mostrando distribución etaria en dos picos de incidencia principalmente, la primera entre los 15 y 30 años y el segundo en adultos mayores de 55 años. Debido a las opciones terapéuticas actuales, presentan una tasa de sobrevida del 85% a los 5 años y cerca del 80% de los pacientes que responden al tratamiento se encuentran vivos superados los 10 años. A pesar de una buena respuesta inicial al tratamiento, aproximadamente del 20% al 30% de los pacientes recaerán y requerirán terapia de rescate. La terapia de los pacientes con recaída de enfermedad o refractarios al tratamiento con buen performance status (PS) consiste en una terapia de dosis alta de quimioterapia de rescate y Trasplante autólogo de células madres hematopoyéticas (ASCT por sus siglas en ingles). A pesar de que el trasplante autólogo de células madres hematopoyéticas puede ser curativo, será ineficaz hasta en 50% de los pacientes, para estos, e incluso para los pacientes con peor performance en el que el ASCT no es una opción terapéutica, existe Brentuximab Vedotina, una terapia aprobada dirigida contra el antígeno expresado en la superficie celular CD30 en las células de linfoma Hodgkin y en otros tumores hematológicos como linfoma de células grandes anaplásico sistémico. Una vez fracasada estas terapias los pacientes tenían menos opciones terapéuticas, con difícil control de la enfermedad y de sus síntomas, hasta la aprobación de los anti PD-1 que prometen ser una nueva herramienta eficaz para estos pacientes que mantienen un buen PS físico. Por otra parte mencionamos al linfoma de células grandes B primario mediastinal (LDCGBPM), un subtipo poco frecuente de linfoma no Hodgkin ; que presenta una tasa de curación cercana al 90% con esquema de quimioterapia combinado como el R-DAEPOCH; pero que en su variante efractaria presenta escasas opciones terapéuticas efectivas entre las que también se incluyen las altas dosis de citotóxicos y trasplante de células hematopoyéticas , es en esta patología también que un anti PD-1 como Pembrolizumab ha logrado ser una herramienta terapéutica más para este tipo de pacientes. ALCANCE Y OBJETIVO: Efectuar una revisión rápida de la evidencia disponible sobre las indicaciones de anti-PD-1 como Nivolumab y Pembrolizumab en pacientes con diagnóstico de linfoma Hodgkin y no Hodgkin. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS: PD-L1 es una proteína transmembrana de tipo 1 con un papel inmuno-regulador significativo mediante la supresión del sistema inmunitario en procesos fisiológicos y también en procesos patológicos como en las enfermedades inmunitarias, el cáncer y las enfermedades infecciosas. La unión del ligando PD-L1 con sus receptores PD-1 transmite una señal inhibitoria a los linfocitos T que reduce su proliferación y puede causar su apoptosis como consecuencia de esta inhibición evitando asi la eliminación de células tumorales. Tanto Nivolumab como Pembrolizumab son anticuerpos monoclonales frente a PD-1, conocidos como inhibidores de puntos de control inmunológicos, capaces de bloquear esa unión y estimular la respuesta inmune frente a las células tumorales. Ambos tratamientos son equivalentes en cuanto a mecanismo de acción, denominados en literatura como inmunoterapia anti PD-1. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda electrónica de publicaciones diseñadas en inglés y español. Los tipos de estudios buscados fueron ensayos clínicos fase II y III, revisiones sistemáticas, metanálisis y estudios de costo- efectividad. La búsqueda se llevó a cabo en las siguientes bases: PubMed, Tripdatabase, Epistemonikos; búsquedas manuales en NICE, AHR, SIGN, SMC, así como en Google. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en forma independiente por distintos miembros del Instituto Nacional del Cáncer. Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias (Revisiones sistemáticas y metanálisis realizados bajo una metodología clara, evaluaciones de tecnologías sanitarias y estudios fármaco- económicos). Se sintetizó dicha información y se la analizó. CONSIDERACIONES DE COSTOS: Si bien Informes publicados por The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), mencionan la misma recomendación de indicaciones dirigida a 3 grupos específicos: 1 - Adultos con linfoma de Hodgkin clásico recaído o refractario después de ASCT y brentuximab vedotin, cuando se usa brentuximab vedotin como rescate para permitir un trasplante autólogo de células hematopoyéticas. 2- Adultos con linfoma de Hodgkin clásico recaído o refractario después de ASCT y brentuximab vedotin, cuando se usa brentuximab vedotin como rescate para permitir un trasplante alogénico de células madre (después del fracaso de ASCT). 3- Adultos con linfoma de Hodgkin clásico recaído o refractario tanto a ASCT como Brentuximab Vedotina independiente del orden de exposición. CONCLUSIONES: El tratamiento con anti PD-1 en monoterapia constituye una opción terapéutica más en pacientes adultos con LHc que han fracasado a al menos 3 líneas de tratamiento previo, que incluya Brentuximab Vedotina y ASCT. La evidencia recolectada aporta datos sobre la actividad de estas moléculas en términos de tasa de respuesta, reportando tasas de remisión completa entre el 6-20% aproximadamente. La TRO reportada con Pembrolizumab es 72,5% (RC 21,7% y RP 50,8%) vs. Nivolumab 66% (RC 6% y RP 60%). Ya que hay ausencia de comparaciones directas, y teniendo en cuenta que existen diferencias en las características de la población incluida entre los ensayos, no se pueden establecer conclusiones sobre la posible superioridad de uno u otro fármaco en base a las tasas de respuesta. El impacto en la supervivencia se considera, al momento, incierto dado que no se cuenta con datos maduros. El beneficio observado en porcentaje de SG al año deberá confirmarse con un seguimiento mayor para sacar conclusiones definitivas. Puede concluirse además que el perfil de toxicidad es favorable, acorde a lo reportado previamente con experiencia de uso de estos fármacos en otras indicaciones. Podría observarse un impacto positivo en la calidad de vida acorde con valores y preferencias de pacientes. Situación similar ocurre con la indicación de Pembrolizumab para pacientes con linfoma no Hodgkin LDCGBPM recaídos o refractarios a dos o más líneas de tratamiento en la que contamos con un solo estudio disponible y únicamente con resultados favorables de TRO (41% especialmente en aquellos con PD-L1 positivo). La calidad global de la evidencia disponible es considerada baja, proveniente de ensayos fase dos de una sola rama no comparados.

Drogas de alto costo en el tratamiento del cáncer de mama metastásico: recomendaciones basadas en evidencia / High-cost drugs in the treatment of metastatic breast cancer: recommendations based on evidence

INTRODUCCIÓN: Las enfermedades no transmisibles (ENT) son en la actualidad la principal causa de mortalidade mundial. De los 57 millones de defunciones que se produjeron en 2008 en todo el mundo, 36 millones ­casi las dos terceras partes- se debieron a ENT, principalmente enfermidades cardiovasculares, cáncer, diabetes y enfermedades pulmonares crónicas. El cáncer, como segunda causa de estas defunciones, fue responsable de 7.6 millones de muertes - más de las dos terceras partes de las cuales ocurrieron en países de ingresos bajos y medios. En Argentina, las ENT son responsables de más del 60% del total de las defunciones que se producen anualmente en el país, 20% de las cuales corresponden a tumores. Esto representa aproximadamente 60.000 muertes por año, de las cuales más del 90% se produce en personas mayores de 44 años de edad. En el año 2012 murieron por cáncer casi 62000 hombres y mujeres en Argentina. La región Centro, al ser la más poblada, registró más del 70% de estas defunciones. El cáncer de pulmón se observa en primer lugar de importancia en todas las regiones menos en Cuyo en la que encontramos el câncer de mama. Le siguen en orden de frecuencia el cáncer colorrectal y el de mama. En mujeres, la mayor mortalidad por cáncer se debe al cáncer de mama con una TEM de 18.0 por 100000 mujeres, constituyendo la primera causa de mortalidad por cáncer para el sexo femenino. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA: La denominación cáncer de mama avanzado incluye a la enfermedad localmente avanzada y metastásica. Progresivamente se detectan cánceres en estadíos más precoces, no obstante cerca de un 5% de ellos serán metastásicos desde el inicio. Adicionalmente cerca de un 30% de las pacientes con estadios localizados, desarrollarán metástasis en algún momento de la evolución de la enfermedad. Aproximadamente entre 10 a 30% de todos los cánceres de mama tienen amplificación génica o sobreexpresión (o ambos) del receptor del factor de crecimiento epidérmico tipo 2 (HER2), perteneciente a una familia de receptores transmembrana. La sobreexpresión o amplificación resulta en un fenotipo tumoral más agresivo con peor pronóstico. A la vez que constituye un fator predictivo de respuesta a la terapia dirigida contra este receptor. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda electrónica de publicaciones dirigida a los idiomas inglés y español. La franja de tiempo para la búsqueda fue entre 2014 hasta 2018 inclusive. Los tipos de estudios buscados fueron ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas, metanálisis y estudios de costo- efectividad. La búsqueda se llevó a cabo en las siguientes bases: PubMed, Epistemonikos, The Cochrane library, Tripdatabase; búsquedas manuales en NICE, AHR, SIGN, SMC, HTA de NIHR, CIGNA, AETNA así como en google. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en forma independiente por distintos membros del Instituto Nacional del Cáncer. Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias (Revisiones sistemáticas y metanálisis realizados bajo una metodologia clara, evaluaciones de tecnologías sanitarias y estudios fármaco-económicos). Se sintetizó dicha información y se la analizó. TECNOLOGÍA: PALBOCICLIB. La ciclina D1 y las ciclinas dependendientes de quinasas (CDKs) 4 y 6 forman parte de múltiples vías de señalización que conducen a la proliferación celular. A través de la inhibición de CDKs 4/6, Palbociclib, de administración oral, reduce la proliferación celular bloqueando la progresión de las fases G1 a S del ciclo celular al inhibir la fosforilación de la proteína del retinoblastoma. CONCLUSIONES FINALES: Se llegó a acuerdo en los puntos de controvérsia planteados y se confeccionó el algoritmo terapéutico propuesto.

Terapia anti PD1-PD-L1 en carcinoma urotelial de vejiga: revisión rápida / Anti PD1-PD-L1 therapy in urothelial bladder carcinoma: quick review

INTRODUCCIÓN.: De acuerdo a datos publicados por GLOBOCAN IARC1, el carcinoma urotelial de vejiga ocupa el noveno lugar en incidencia, con 3.631nuevos casos y 1.599 muertes al año. La mayoría de los casos (85%), se presentan como enfermedad localizada, pasible de tratamentos locales (RTU, tratamiento con BCG o quimioterapia intravesical, o cirugía, y en algunos casos radio y quimioterapia). La supervivencia de estos pacientes a 5 años supera el 70%. Cerca de la mitad de los pacientes con enfermedad localizada de inicio, pueden presentar recaídas de la enfermedad, de las cuales cerca de un 30% son locales y la mayoría es a distancia. En el caso de la presentación de la enfermedad localmente avanzada o regional (compromiso de ganglios regionales), que comprende un 7% de los casos o metastásica (compromiso de órganos a distancia) comprende el %5 de los casos, la supervivencia es considerablemente menor (supervivencia a 5 años de 35% en el caso de enfermedad regional y un 5% en la enfermedad metastásica). El carcinoma urotelial metastásico es tratado usualmente con quimioterapia (doblete) basado em platino, considerado el estándar de cuidado. La mediana de supervivencia es de 9-15 meses con uma sobrevida global a 5 años de un 15% y la sobrevida libre de progresión un 10% a 5 años. La mayoría de los pacientes progresan a estas combinaciones de quimioterapia, teniendo disponibles agentes em monoterapia como taxanos y vinflunina con menor eficacia (mediana de SV 5-7 meses). Dentro de los pacientes candidatos a recibir quimioterapia, más de un 50% serán inelegibles a un esquema basado en platino. OBJETIVO: Efectuar una revisión rápida de la evidencia disponible sobre el uso de fármacos inhibidores de punto de control inmunológico (anti PD1 y anti PDL1) en el tratamiento de primera y segunda línea en pacientes con diagnóstico de carcinoma urotelial de vejiga. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda electrónica de publicaciones dirigida a los idiomas inglés y español. La franja de tiempo para la búsqueda fue hasta 05/2019 inclusive. Los tipos de estudios buscados fueron ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas, metanálisis y estudios de costo- efectividad. La búsqueda se llevó a cabo en las siguientes bases: PubMed y búsquedas manuales en NICE, AHR, SIGN, SMC, HTA de NIHR, CIGNA, AETNA así como en Google (ASCO, ESMO, NCCN), CADTH. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en forma independiente por distintos miembros del Instituto Nacional del Cáncer. Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias (Revisiones sistemáticas y metanálisis realizados bajo una metodología clara, evaluaciones de tecnologías sanitarias y estudios fármaco-económicos). Se sintetizó dicha información y se la analizó. En aquellos casos donde hubo desacuerdos, las diferencias se resolvieron por consenso entre los revisores. TECNOLOGÍAS: Pembrolizumab (Keytruda) es un anticuerpo monoclonal humanizado (IgG4/isotipo kappa con una alteración de la secuencia estabilizadora en la región Fc) frente a la muerte celular programada-1 (PD-1), producido en células de ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante. CONCLUSIONES: En la presente revisión, se analizó la evidencia disponible en el uso de Pembrolizumab, Nivolumab y Atezolizumab en carcinoma urotelial metastásico. • Con respecto a la población no expuesta a terapias previas, consideradas inelegibles a terapia con cisplatino, se identificaron dos ensayos clínicos: Keynote 057 (evaluando Pembrolizumab) e IMvigor 210 (evaluando Atezolizumab). Ambos ensayos clínicos fueron de fase 2, abiertos y de una sola rama. El desenlace primario evaluado en ambos fue tasa de respuesta, en donde se objetiva beneficio con estas terapias: 24% para Pembrolizumab (estableciendo beneficio con punto de corte de marcación de PDL1 en >10%) y 23% con Atezolizumab. El perfil de seguridad es acorde a lo reportado previamente, como tratamientos bien tolerados. Al no reportar datos de supervivencia, se puede concluir que en este contexto estas terapias aportarían un beneficio únicamente en la tasa de respuesta y el impacto en supervivencia es En pacientes que han recibido tratamiento previo con platino para enfermedad metastasica o progresion dentro de los 12 meses de recibir tratamiento neoadyuvante o adyuvante, se cuenta con datos de eficacia para el uso tanto de Pembrolizumab, Atezolizumab como Nivolumab. En el caso de Pembrolizumab y Atezolizumab, se dispone de ECA fase 3 comparados con QT (agentes activos de segunda línea, considerados comparadores validos), respectivamente Keynote 045 e IMvigor 211. Para el caso de Nivolumab, el nivel de evidencia es menor (ensayo fase 2 abierto, Checkmate 275). Se ha evidenciado un beneficio en SVG en el tratamiento con Pembrolizumab comparado con QT, con una diferencia absoluta de 2.9 meses y disminución del riesgo de muerte de 27%. No hubo diferencias significativas en SLP. La tasa de respuesta también favorece la rama experimental (21% vs 11%). La certeza en la evidencia es moderada. En el caso de Atezolizumab, dicho ensayo clínico no demostró impacto en la supervivencia. Por su parte, Nivolumab demostró una tasa de respuesta similar a los otros agentes y una mediana de supervivencia de 8.7 meses. La calidad de la evidencia es menor al tratarse de un ensayo no controlado abierto. El perfil de seguridad es acorde a lo reportado previamente, como tratamientos bien tolerados. incierto. El beneficio en la calidad de vida no está esclarecido. Globalmente, la calidad de la evidencia se considera de moderada a baja dado por el riesgo de sesgo en el diseño de estos estudios.

Intercambiabilidad entre biosimilares de la hormona de crecimiento / Interchangeability between biosimilars of growth hormone

CONTEXTO CLÍNICO: La hormona del crecimiento (HC), también denominada somatotrofina o somatropina, es un polipéptido natural producido por la glándula hipofisaria bajo el control del hipotálamo. Es una hormona esencial para el crecimiento en niños y también tiene importantes efectos en el metabolismo de proteínas, lípidos y carbohidratos. En los niños, la HC promueve el crecimiento, estimulando la secreción de hormonas (somatomedinas) en el hígado. En los adultos, la HC tiene efectos anabólicos estimulando la síntesis de proteínas en el músculo y la secreción de ácidos grasos del tejido adiposo. Inhibe la captación de glucosa por el músculo y estimula la captación de aminoácidos. TECNOLOGÍA: La hormona de crecimiento recombinante (rhGH, del inglés Recombinant human growth hormone), es una hormona proteica no glicosilada de 191 aminoácidos estabilizado por medio de dos puentes disulfuro y con un peso molecular de aproximadamente 22.000 daltons. La dosis de rhGH recomendada se difiere según el diagnóstico y tamaño del. Se administra en forma subcutánea 6-7 veces por semana.1,2 Los efectos adversos son raros y pueden incluir cefaleas, náuseas y vómitos, problemas visuales, artralgias, mialgias, parestesias, hipotiroidismo y reacciones locales en el sitio de inyección. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados de la intercambiabilidad entre biosimilares de hormona de crecimiento. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron un ECA, dos estudios antes-después no controlados y dos recomendaciones o consensos de expertos. Los tres estudios incluídos evaluaron la eficacia y seguridad del intercambio entre Genotropinâ (la cual fue considerada siempre marca de referencia) y Omnitropeâ (siempre considerado el biosimilar). No se encontraron estudios clínicos de intercambiabilidad con las otras marcas comerciales disponibles en Argentina. CONCLUSIONES: Actualmente en Argentina se encuentran disponibles ocho especialidades medicinales que contienen hormona de crecimiento recombinante. Según las autorizaciones de la Agencia Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) estas marcas comerciales contienen la misma droga, y están aprobadas para las mismas indicaciones. En esta revisión rápida de la literatura se encontró evidencia de moderada calidad donde se comparan dos de las especialidades medicinales disponibles actualmente, se observo que el reemplazo de Genotropin por Omnitrope no alteraría la altura final, los valores de desviación estándar de la misma y la velocidad de crecimiento (expresada en cm/año).

Tratamientos para hepatitis C en población adulta focalizando en los esquemas de tratamiento propuestos en la guía de práctica clínica de la asociación Argentina para el estudio de las enfermedades del hígado de 2017 para el tratamiento de la hepatitis C / Treatments for hepatitis C in the adult population, focusing on the treatment schemes proposed in the clinical practice guide of the Argentine association for the study of liver diseases in 2017 for the treatment of hepatitis C

CONTEXTO CLÍNICO; La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es una de las principales causas de cirrosis y carcinoma hepatocelular en el mundo. Aproximadamente el 70-85% de todos los casos de carcinoma hepatocelular están relacionados con el VHC, y de estos el 90% tuvieron cirrosis previamente. En Argentina alrededor del 1,7% de la población está infectada con VHC, similar a la prevalencia de otros países de Latinoamérica. El VHC es un virus ARN que posee seis genotipos (1 a 6) con diferentes subtipos. La identificación del genotipo y su respectivo subtipo tiene implicancias pronosticas ya que presentan distinto grado de respuesta terapéutica. En Argentina un estudio mostró que el 70% de los pacientes con VHC tienen genotipo 1 (1b = 48% y 1a = 22%). OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de los esquemas libres de interferón según las indicaciones de la guia "Esquemas libres de interferón: indicaciones de tratamiento 2017" de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado. Realizar una estimación general de los casos esperados de Hepatitis C en Argentina para cada uno de los distintos Genotipos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologias sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS; Para el siguiente informe se incluyeron dos RS con meta-análisis en red, 17 ECAs, cinco GPC, siete políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Evidencia de alta calidad sobre el uso de los esquemas libres de interferón propuestos por la Guía de práctica clínica de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado de 2017 para el tratamiento de la hepatitis C, ha demostrado altas tasas de respuesta viral sostenida en genotipos 1 y 4. En genotipos 2 y 3, y en subgrupos de pacientes de todos los genotipos la evidencia es de baja calidad, aunque se mantendría una elevada eficacia en comparación con esquemas con interferón. Las guías de práctica clínica relevadas consideran a los esquemas libres de interferón como primera línea de tratamiento para todos los genotipos y subgrupos de pacientes. Las recomendaciones tienen algunas variaciones en las combinaciones de drogas o en los tempos de duración del tratamiento. Reconocen que la principal limitante para el uso de estos esquemas es el alto costo de los medicamentos. Las políticas de cobertura consultadas de países de altos ingresos y de algunos países de Latinoamérica contemplan el uso de esquemas libres de interferón. Los esquemas cubiertos difieren entre los diferentes sistemas de salud, con variabilidad en las drogas que lo componen y en los tiempos de tratamiento. En general, para cubrir estos medicamentos los sistemas de salud han negociado una reducción de precio con las empresas farmacéuticas y/o han establecido restricciones en la indicación en base criterios de priorización.

Terapia de alto costo en cáncer de colorrectal avanzado / High-cost therapy in advanced colorectal cancer

INTRODUCCIÓN: Cáncer de colon metastásico: Incidencia - El CCR es uno de los tipos de cáncer más prevalentes y ocupa el tercer lugar en incidencia y mortalidad (Fuente: SIVER / INC en base a datos de la DEIS. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina, 2016). De acuerdo a datos de Globocan (IARC - Agencia Internacional de Investigación en Cáncer) en el año 2012 se reportan 13558 casos nuevos anuales con predominio en la población mayor a 65 años. La proyección para el año 2020 es de 15700 casos nuevos en el año. En la actualidad, cuando se diagnostica un cáncer colorrectal, en más del 60% de los casos la enfermedad ya se encuentra avanzada a nivel regional o a distancia, y éste es el principal factor que influye en la sobrevida global. Hay medidas efectivas y costo-efectivas para reducir la mortalidad por cáncer colorrectal, como el tamizaje poblacional de pólipos preneoplásicos o formas tempranas a través de búsqueda de sangre oculta en materia fecal y colonoscopía, entre otras. En la Argentina se están implementado acciones sistemáticas tendientes a la prevención y detección temprana del CCR (Gualdrini y col, 2012). DEFINICIÓN DEL PROBLEMA: Aproximadamente un cuarto de los pacientes con CCR cuando son diagnosticados se encuentran ya en estadio IV, y otro cuarto del total de pacientes con CCR progresará al estadio IV ante el fracaso de los tratamientos instaurados. El CCR estadio IV (CCRm) presenta una mortalidad elevada, siendo el promedio de sobrevida de unos 6 meses aproximadamente a partir del diagnóstico, si no se realiza tratamiento (Scheithauer W. y col, 1993). Con el advenimiento de nuevos esquemas de quimioterapia, combinaciones de las mismas y la introducción de agentes biológicos como anticuerpos monoclonales, y mejoras en las técnicas quirúrgicas la sobrevida de estos pacientes actualmente se encuentra alrededor de los 24 meses. Los objetivos de los tratamientos para los pacientes con CCR en estadio IV deben apuntar a aumentar la sobrevida global y mejorar la calidad de vida, con un perfil de efectos adversos aceptable en el balance riesgo/beneficio. Por otra parte, dado el elevado costo de estas terapias exige una adecuada selección de pacientes a la hora de definir quiénes son candidatos a beneficiarse de las terapias combinadas, evitando así la exposición a efectos indeseables de los tratamientos intensivos, en muchos casos no despreciables. TECNOLOGÍAS: Cetuximab: Es un anticuerpo monoclonal quimérico que se une al dominio extracelular del EGFR, inhibiendo su dimerización y activación. La señalización vía EGFR está involucrada en el control de la supervivencia celular, ciclo celular, angiogénesis y migración celular. Cetuximab se une al receptor EGFR produciendo down regulation del mismo y una respuesta citotóxica contra células que expresen EGFR. Panitumumab: Panitumumab es un anticuerpo monoclonal recombinante totalmente humano IgG2, que se une con gran afinidad y especificidad al EGFR humano. Dosis: Infusiones c/14 días: 6mg/Kg de peso corporal. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda electrónica de publicaciones dirigida a los idiomas inglés y español. La franja de tiempo para la búsqueda fue entre 08/ 2014 hasta 08/2017 inclusive. Los tipos de estudios buscados fueron ensayos clínicos randomizados, revisiones sistemáticas, metanálisis y estudios de costo- efectividad. La búsqueda se llevó a cabo en las siguientes bases: PubMed, The Cochrane library, Tripdatabase; búsquedas manuales en NICE, AHR, SIGN, SMC, HTA de NIHR, CIGNA, AETNA así como en google. Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática en forma independiente por distintos miembros del Instituto Nacional del Cáncer. Se consultaron fuentes primarias (trabajos randomizados y controlados) y secundarias (Revisiones sistemáticas y metanálisis realizados bajo una metodología clara, evaluaciones de tecnologías sanitarias y estudios fármaco-económicos). Se sintetizó dicha información y se la analizó. CONCLUSIÓN: La definición de la estrategia de tratamiento debe ser determinada luego de discusión en ateneo multidisciplinario, que incluya un cirujano con experiencia en resección de metástasis hepáticas, un oncólogo clínico y un especialista en imágenes. En lesiones resecables, hubo acuerdo en que el tratamiento de primera opción debe ser la cirugía. No existe consenso sobre la utilización de QT previa o posterior a la cirugía de las metástasis ni la cantidad de ciclos. La indicación del tratamiento de QT surgirá de la evaluación multidisciplinaria. Los esquemas de quimioterapia pueden ser perioperatorios (realizando 3 ciclos previos a la cirugía y luego 3 más en el postoperatorio, un total de 6 ciclos- ver metanálisis de Ciliberto, 2012) o pseudoadyuvantes (en pacientes operados con residuo cero, para el tratamiento de la enfermedad micrometastásica, emulando a la adyuvancia luego del tratamiento primario de la enfermedad). El esquema a elección es basado en Oxaliplatino (FOLFOX-CapOX). Independientemente del tratamiento seleccionado, se debe reevaluar la resecabilidad luego de 3 meses de tratamiento. La selección del esquema de QT a utilizar fuera de la recomendación fuerte, se debe basar en factores como perfil tóxico, posibilidad de manejo adecuado del mismo, mutacion RAS. La indicación de FOLFOXIRI + Bevacizumab como terapia de conversión surge de evidencia indirecta. Al momento de seleccionar tratamiento sistémico en este contexto (paliación), deben priorizarse valores y preferencias del paciente. Ademas del perfil toxico y la posibilidad de un soporte adecuado, la decisión puede basarse de acuerdo a resultados recientes de eficacia en relación a lateralidad (colon derecho vs colon izquierdo). Los esquemas sugeridos tienen un mismo nivel de recomendación basado en evidencia (Fuerza condicional con calidad de evidencia alta). Terapia de mantenimiento: puede ser considerada en pacientes respondedores a una primera linea de QT, teniendo en cuenta sus valores y preferencias y toxicidad residual. No existe evidencia suficiente para la indicación de antiEGFR en este contexto. La definición de subgrupos de ESMO ubica en este grupo 3 a pacientes sin síntomas mayores, ni signos de rápido deterioro clínico con/sin severas co-morbilidades. La baja toxicidad es crucial para mantener el buen estado general del paciente, y la reducción tumoral es menos relevante por no haber rápido crecimiento de la enfermedad. En pacientes con co-morbilidades los anticuerpos monoclonales no estarían indicados, probablemente la elección de una monodroga pueda ser una alternativa. Sólo en el caso de pacientes oligosintomático, sin co-morbilidades podría considerarse el uso de Capecitabina-Bevacizumab por ejemplo, basados en el estudio AVEX o el estudio de Kabbinavar (pacientes no candidatos a Irinotecan). Al momento de seleccionar tratamiento sistémico en este contexto (paliación), deben priorizarse valores y preferencias del paciente. Ademas del perfil toxico y la posibilidad de un soporte adecuado, la decisión puede basarse de acuerdo a resultados recientes de eficacia en relación a lateralidad (colon derecho vs colon izquierdo).

Utilidad de anfotericina B y caspofungina en micosis invasivas / Utility of amphotericin B and caspofungin in invasive fungal infections

INTRODUCCIÓN: Las infecciones constituyen una complicación frecuente en los pacientes inmunocomprometidos y provocan un aumento considerable de los costos debido a hospitalizaciones y tratamientos específicos. Si bien las infecciones bacterianas son las que ocurren más frecuentemente en éste grupo de pacientes, las infecciones fúngicas representan una causa importante de morbimortalidad. Clásicamente, los hongos causantes de las principales infecciones micóticas se dividen en las categorías de levaduras (incluyendo Candida spp, Cryptococcus spp, Trichosporon spp), filamentos o mohos (incluyendo Aspergillus spp, Fusarium spp, los agentes causantes de la mucormicosis y los dermatofitos), y hongos dimórficos (incluyendo las micosis endémicas debido a Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, entre otros). DEFINICIONES: -Tratamiento profiláctico o profilaxis: se refiere al uso de un tratamiento antimicrobiano (antibiótico, antifúngico, etc) en forma preventiva; -Tratamiento empírico: uso de agentes antimicrobianos (antibiótico, antifúngico, etc.) antes de determinar la causa de un problema (ej. Fiebre); -Tratamiento antifúngico empírico: se refiere al inicio del uso de un agente antimicótico ante la primera evidencia de posible infección fúngica que usualmente suele ser la persistencia de fiebre de 4 o más días de duración luego de haber iniciado tratamiento antibiótico empírico; -Tratamiento anticipado o de anticipación (Preemptive treatment): se refiere al inicio de un tratamiento más dirigido, en lugar de utilizar uno de amplio espectro. Está indicado sólo en aquellos pacientes con indicios sugestivos de una infección fúngica determinada en base a estudios de laboratorio (Ej.: Antígeno aspergilar galactomanano) o de imágenes como TAC de tórax; -Neutropenia: recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <500 células/mm3; -Neutropenia profunda: recuento absoluto de neutrófilos ≤100 células/ mm3; -Neutropenia prolongada: neutropenia de duración ≥7 días - Infección fúngica invasora (según Consenso EORTC/MSG19): Infección probada: Tinción y/o cultivo que demuestre levaduras u hongo filamentoso en sangre o muestra clínica de cavidad estéril o estudio histológico con evidencia de invasión fúngica. Infección probable: Factores del huésped más criterios clínicos y criterios micológicos. Infección posible: Factores del huésped más criterios clínicos sin criterios micológicos. CATEGORIZACIÓN DE PACIENTES NEUTROPÉNICOS FEBRILES EN ALTO Y BAJO RIESGO DE INFECCIONES SEVERAS: En las últimas décadas se han publicado numerosos trabajos que intentan identificar pacientes neutropénicos febriles (NF) de bajo riesgo, pasibles de recibir una terapia menos agresiva, incluyendo el manejo ambulatorio y el tratamiento oral. La mayoría de los expertos coincide en considerar pacientes de ALTO RIESGO a aquellos en los cuales la expectativa de prolongación de la neutropenia es mayor de 7 días. (> 7 días de duración) o profunda, clínicamente inestables (dolor no controlado, alteración del sensorio, hipotensión), con comorbilidades significativas (cáncer en progresión, EPOC, performance status pobre, edad avanzada), aquellos con tipos especiales de cáncer como leucemia aguda o síndromes linfoproliferativos o que recibirán un esquema quimioterápico intenso (para leucemia o trasplante hematopoyético). La Sociedad Argentina de Infectología (SADI) recomienda el uso del Score de la MASCC para identificar el riesgo de los pacientes en desarrollar infecciones severas. Según este score, los pacientes se clasifican en: Bajo Riesgo: pacientes con score MASCC ≥ de 21 puntos. Según el modelo de la MASCC, este grupo de pacientes tiene un riesgo de complicaciones menor del 5% y menos del 1% de riesgo de mortalidad. Algunos pacientes seleccionados de este grupo podrían recibir tratamiento ambulatorio y/o por vía oral. La IDSA (Sociedad Americana de enfermedades Infecciosas) considera dentro de este grupo de pacientes, a aquellos en los cuales se prevee una neutropenia de <7 días de duración, sin comorbilidades activas, clínicamente estables y sin alteración de la función renal ni hepática. Alto Riesgo: pacientes con score MASCC <21 puntos. La IDSA considera dentro de este grupo a pacientes con: -Neutropenia profunda (RAN <100 cél/ml) o prolongada anticipada (duración prevista >7 días); -Presencia de comorbilidades incluyendo: - Inestabilidad hemodinámica, -Mucositis oral o intestinal, -Síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, náuseas y vómitos, -Cambios del sensorio o alteraciones neurológicas, -Infección de catéter vascular, -Nuevos infiltrados pulmonares, hipoxemia o EPOC de base; -Evidencia de insuficiencia hepática o renal. ANFOTERICINA B Y CASPOFUNGINA: ANFOTERICINA B: La anfotericina B es un antifúngico de amplio espectro producido por Streptomyces nodosus. Tiene muy buena actividad in vitro contra la mayoría de Candida spp., Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos. Se acepta que las anfotericinas asociadas a lípidos tienen el mismo espectro in vitro que la anfotericina B6. CASPOFUNGINA: La caspofungina es un agente antifúngico de la familia de las equinocandinas, que posee un claro espectro de acción, frente a Candida spp. y Aspergillus spp. Actúa inhibiendo la síntesis de (1,3) D-glucano que un componente de la pared celular del hongo y que, al no estar presente en la pared de las células de los mamíferos, explicaría la escasa incidencia de efectos adversos. La caspofungina ha mostrado ser efectiva en la candidiasis esofágica y candidiasis invasiva, como tratamiento de la aspergilosis y como tratamiento empírico de pacientes adultos con neutropenia y fiebre. Es importante destacar que presenta poco potencial de resistencia. Su aparente baja toxicidad y falta de interacciones convierten la caspofungina en una alternativa útil para la profilaxis y el tratamiento de infecciones fúngicas. TRATAMIENTO EMPÍRICO: La anfotericina B desoxicolato (AMB-d) ha sido durante muchos años el antifúngico de elección; sin embargo, su nefrotoxicidad y las reacciones relacionadas con su infusión han motivado la realización de estudios con nuevas alternativas de drogas antimicóticas como formulaciones lipídicas de anfotericina B (liposomal y complejo lipídico), itraconazol, fluconazol, voriconazol y caspofungina. TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO ANTICIPADO O DE ANTICIPACIÓN: El tratamiento anticipado es una alternativa al tratamiento empírico sólo en aquellos pacientes neutropénicos de alto riesgo en quienes hay evidencia de una infección micótica específica a través de pruebas de detección temprana validadas, como la detección de antígenos o ADN específicos o la TAC de alta resolución con patrón altamente sugestivo de infección micótica. La presencia de macronódulos con o sin halo periférico en TAC de tórax de alta resolución es un signo temprano muy típico de aspergilosis pulmonar en particular en pacientes neutropénicos. Otros signos más tardíos incluyen la presencia de múltiples nódulos, lesiones periféricas y/o cavitadas. El inicio de tratamiento anticipado para aspergilosis en pacientes neutropénicos con signo del halo ha demostrado mejorar la sobrevida en forma estadísticamente significativa. Se han desarrollado dos test serológicos para diagnóstico temprano de infección micótica: la prueba b (1-3)-D-glucano (actualmente no disponible en Hospitales de CABA) y la prueba de galactomananos. Estas pruebas no se recomiendan en pacientes de bajo riesgo y un resultado negativo no descarta la infección micótica invasiva.

Informe rapido de almohadillas posicionadoras con gel viscoelástico / Quick report of positioning pads with viscoelastic gel

TECNOLOGÍA REQUERIDA: Almohadillas posicionadoras con gel viscoelástico. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN: Las almohadillas de gel viscoelástico son efectivas para prevenir la formación de úlceras por presión en niños con quemaduras que requieren hospitalización prolongada? ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA: Se realizó una búsqueda en Cocrhane, Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, Lilacs, Sociedades Científicas. Como estrategia de búsqueda se definieron las siguientes palabras clave : pressure ulcers AND prevention, positioners devices, positioners pad, decubit ulcers. Se utilizaron como criterios de inclusión textos en inglés, español a los que se pueda tener acceso a texto completo, publicados entre Se excluyeron textos en otro idioma, los que no se pudiera acceder a texto completo, aquellos que no fueran pertinentes de acuerdo al título y al resumen y los que no aplicaban para el objetivo del presente análisis. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas y meta-análisis y guías de práctica clínica. DESCRIPCIÓN DE LA TECNOLOGÍA: Las úlceras por presión (también conocidas como lesiones por presión o úlceras de decúbito) se localizan lesión en la piel y el tejido subyacente y suelen ocurrir como resultado de la presión o la combinación de presión y cizallamiento, que se ejercen sobre una prominencia ósea fundamentalmente en personas que no pueden cambiar la posición sobre sí mismos. Un número importante de factores contribuyen a su desarrollo como la desnutrición, enfermedades agudas y crónicas, postración prolongada, etc. INFORMACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y/O IMPORTANCIA SANITARIA DE LA CONDICIÓN CLÍNICA A LA QUE SE APLICA LA TECNOLOGÍA: Las úlceras por presión son algunas de complicaciones más comunes encontradas en los pacientes hospitalizados agudos o que requieran atención institucional a largo plazo. La incidencia de las úlceras por presión varía mucho según el entorno clínico. Se estima que 2,5 millones de úlceras por presión son tratados cada año en centros de cuidados agudos en los Estados Unidos solamente. La mayoría de las úlceras por presión se desarrollan durante las hospitalizaciones agudas, a pesar de la adopción de objetivos de prevención. Entre los pacientes en los hospitales de agudos, las tasas de prevalencia de las úlceras por presión varió de 3% a 17%. Sin embargo, las tasas son más altas en los grupos de alto riesgo. En un informe de pacientes en una unidad de cuidados intensivos, más del 50 por ciento de los pacientes desarrolló una úlcera por presión en estadio 1 o mayor cuando el colchón utilizado fue el estándar Otro estudio de cohortes observó que desarrollaron úlceras por presión en el 36 por ciento de los pacientes ancianos con fractura de cadera. Para la valoración del riesgo de deterioro de la integridad cutánea, se utilizan distintas escalas. Una de las más utilizadas es la escala de Braden que utiliza las siguientes variables: -Percepción sensorial; -Exposición a la humedad; -Actividad, -Movilidad, -Nutrición, -Roce y peligros de lesiones cutáneas. El resultado de la suma de las puntuaciones obtenidas en las distintas categorías puede oscilar entre 6 y 23 puntos. Según la puntuación se identifican los siguientes grupos de riesgo: -Riesgo alto: <12 (evaluación diaria); -Riesgo medio: 13-15 (evaluación c/ 3 días); -Riesgo bajo: >16 (evaluación c/ 7 días). CONCLUSIONES: Faltan estudios bien diseñados y de poder suficiente que permitan establecer la efectividad del uso de almohadillas de gel viscoelástico en la prevención de úlceras por presión. La evidencia es aún más escasa cuando se considera la población pediátrica. Podrían ser de utilidad en pacientes de alto riesgo de desarrollo de úlceras o en aquellos en los cuales, el reposicionamiento corporal continuo estuviera contraindicado por situaciones clínicas particulares (ej. inestabilidad de columna vertebral). RECOMENDACIONES: Recomendación débil a favor del uso de almohadillas viscoelásticas en pacientes críticos de alto riesgo de desarrollo de úlceras por presión o en aquellos en los cuales el reposicionamiento corporal continuo estuviera contraindicado.